Венозные лоскуты для закрытия дефектов пальцев
Впервые венозные лоскуты для закрытия дефектов пальцев описаны S.-M. Ваек и соавт. в 1985 году в эксперименте на животных. R. Thatte и М. Thatte в 1987 году продемонстрировали в эксперименте и в клинике возможность выживания островковых кожно-фасциальных лоскутов на центральной венозной ножке.
[[MORE]]
G. Foucher и R. W. Norris в 1988 году сообщили о пересадках «нейтральных» венозных кожно-жировых лоскутов с тыльной поверхности пальцев кисти на центральной венозной ножке у 23 больных. Они были предложены как альтернатива реверсивным венозным лоскутам, при использовании которых количество неудач может составлять более 50%.
Венозные лоскуты для закрытия дефектов пальцев. Нейтральным лоскут назван потому, что по завершении операции он остается белым (цвет ишемизированных тканей). Розовый отгенок он приобретает лишь через несколько часов после наложения сосудистых анастомозов.
Различают лоскуты со сквозным венозным кровотоком (без артериального притока) и артериализованные венозные лоскуты. Последние могут быть со сбросом крови как в венозное, так и в артериальное русло (применяются крайне редко).
Входящие ткани. Кожа, подкожно-жировая клетчатка, тыльные подкожные вены.
Кровоснабжение. За счет восстановленного микрохирургическим методом венозного кровотока.
Иннервация. Отсутствует.
Анатомия сосудистой ножки. Артериализованные венозные лоскуты могут быть как островковыми, так и свободными. Последние для закрытия дефектов пальцев, как правило, забирают из областей возвышений 1 или V пальцев. В их состав включают будущие приводящую и отводящую вены, которые затем по всем правилам микрохирургической техники сшивают с артерией и веной в зоне дефекта или с артерией и артерией. В несвободном варианте (островковые) зона забора лоскута непосредственно прилежит к дефекту, лоскут реверсируют на проксимальной (отводящей) венозной ножке в зону дефекта, дистально приводящую его вену анастомозируют с артерией.
Тыльный пальцевой артериализованный венозный островковый лоскут
Артериализоваииые свободные венозные лоскуты: А – из области возвышений I пальца, Б – V пальца, В – вариант их включения в кровоток со сбросом в артериальное русло, Г – в венозное русло
Лоскуты со сквозным венозным кровотоком также бывают свободными и островковыми. В первом случае зоны забора и техника операции аналогичны артериализованным венозным свободным лоскутам с той лишь разницей, что приводящую вену лоскута анастомозируют с веной в зоне закрываемого дефекта.
В несвободном варианте отток осуществляется за счет тыльных вен ножки лоскута, расположенной проксимально, приток – за счет вен, впадающих в дистальную часть лоскута, анастомозированных с венами в дистальной части дефекта. Техника выделения данного лоскута (впервые описана G. Foucher и R. W. Norris (1988)), как наиболее надежного из венозных, приводится ниже.
Венозный лоскут на проксимальной ножке со сквозным венозным кровотоком («нейтральный»)
Размеры. Ограничены размерами тыльной поверхности донорской фаланги. У ряда авторов максимальные размеры лоскутов составляли 2x4 см.
Показания. Дефекты проксимальной фаланги длинного пальца по тыльной поверхности.
Разметка лоскута, техника операции. Вначале подготавливают реципиентную рану – в дистальной ее части находят, выделяют, промывают раствором гепарина и клеммируют 2 – 3 подкожные вены. Территория забора лоскута находится на тыльной поверхности проксимальной фаланги соседнего пальца. После выполнения кожных разрезов в дистальной части выделяют 2 – 3 пригодные для наложения анастомозов подкожные вены на длину до 10 мм дистальнее дистального края лоскута. Их лигируют дистально, клеммируют проксимально и пересекают. Проксимальный поперечный разрез продляют волнообразно на необходимую длину, кожные лоскуты отсепаровывают, лоскут поднимают на проксимальной ножке, которая образована венами и подкожной клетчаткой. Ножку выделяют и мобилизуют на необходимую длину. Затем через отдельный разрез в сторону реципиентной раны лоскут транспонируют и укладывают в область дефекта. После снятия жгута под микроскопом по обычной методике сшивают вены лоскута с венами в дистальной части дефекта. Снимают клеммы, убеждаются в проходимости анастомозов, производят гемостаз. Очень важно при зашивании ран исключить какое-либо давление на зону анастомозов и на проксимальную ножку.
Особенности выделения лоскута. После включения кровотока лоскут продолжает оставаться бледным. Лоскут изменит свою окраску через несколько часов (когда в нем наступит реактивная гиперемия). Следует лишь убедиться в проходимости анастомозов.
Опасности. Тромбоз анастомозов, сдавление ножки натянутыми покровными тканями или повязкой.