Результаты оперативного лечения при двустороннем параличе
Хирургия. Результаты оперативного лечения при двустороннем параличе. Сообщения D. Н. Harrison (1985), К. Harii (1979), R. Manktelow (1987), К. Ueda с соавт. (1998) представляются достаточно обнадеживающими с большинством хороших и отличных результатов.
[[MORE]]
У 35 из 40 пациентов В. O'Brien и W. Morrison (1987) обеспечили адекватную симметрию в покое и достаточно хорошее поднятие около рта и щеки при улыбке.
Результаты оперативного лечения при двустороннем параличе. Система оценки динамических результатов шва, пластики, переключения нервов, транспозиции и трансплантации мышц при лицевом параличе
Приводим клинический пример.
Больной Ф. 14 лет госпитализирован в отделение микрохирургии с жалобами на неполное смыкание левой глазной щели, опущение угла рта слева, невозможность удержать жидкость во рту, появление опухолевидного образования в подбородочной области. При удалении лимфангиомы зачелюстной области в грудном возрасте получил ятрогенное повреждение лицевого нерва. В 7-летнем возрасте повторно оперирован. Удален рецидив лимфангиомы поднижнечелюстной области справа и подключичной области слева.
При поступлении отмечена выраженная асимметрия лица, симптом «ракетки», слева смыкание глазной щели невозможно. В подбородочной области пальпировалась опухоль эластической консистенции 2,0x0,7 см, подвижная, безболезненная. Диагноз: периферический паралич мимических мышц слева, лимфангиома подподбородочной области.
20.05.90 г. под местной анестезией после стимулодетекционного выявления места расположения ствола запирательного нерва из продольного разреза по внутренней поверхности левого бедра последний выделен и в 7 см от вхождения в тонкую мышцу пересечен. Концы нерва закрыты листками фасции мышц. Таким образом выполнена денервация тонкой мышцы.
05.06.90 г. выполнена реконструктивная операция. Радикально удалена лимфангиома подподбородочной и поднижнечелюстной областей. Ревизован ствол лицевого нерва слева. У заднего края капсулы околоушной слюнной железы выделена и с помощью электронейростимулятора идентифицирована сохранная шейная ветвь лицевого нерва. Таким образом, подтверждена возможность одноэтапной микрохирургической аутотрансплантации мышцы в позицию мимических мышц слева. На левом бедре из фигурного разреза выделен и поднят на сосудистых связях лоскут тонкой мышцы длиной 12 см, длина сосудисто-нервного пучка 6 см. Для уменьшения объема поверхностные слои мышечного лоскута тангенциально усечены на 1/2 его толщины. Мышца разделена на 4 пучка. Лоскут отсечен и перенесен в воспринимающую зону на лицо, где сформированы микроанастомозы между лицевыми и медиальными огибающими бедренную кость сосудами. Задний край мышцы фиксирован к скуловой дуге и околоушно-жевательной фасции. Ранее пересеченный конец запирательного нерва освежен, подведен в занижнечелюстной промежуток, где периневрально сшит с сохранной шейной ветвью лицевого нерва. Пучки мышечного трансплантата фиксированы интрадермально в физиологическом натяжении в области верхнего и нижнего век, верхней и нижней губ.
В послеоперационном периоде в течение первой недели отмечали выраженный отек левой половины лица с гиперемией кожи, что потребовало визуального контроля за пересаженной мышцей на 8-е сутки наблюдения. Швы сняты на 9-е сутки.
После снятия швов, начиная с 3-й недели, в течение 2 месяцев проводили электростимуляцию пересаженной мышцы (40 сеансов в подпороговом и пороговом режимах работы со среднефизиологическими параметрами: переменный ток с несущей частотой 2000 Гц, моделированный по амплитуде с частотой 50 Гц, сила тока 250 – 500 мкА).
С началом электростимуляционного воздействия отмечали эффективное спадение плотного отека на стороне операции. Уже через месяц на ЭНМГ в состоянии максимального изотонического напряжения отмечали низкоамплитудную биоэлектрическую активность, регистрировали М-ответ, функционировало 34 ДЕ.
К 2 месяцам отек лица спал, появились произвольные движения, на ЭНМГ наблюдалась синхронизация потенциалов действия, было 68 ДЕ. Через 3 месяца ЭНМГ приобретала интерферентный характер с приближением ее показателей к контрольным здоровой стороны, функционировало 98 ДЕ. Таким образом, к 3 месяцам получен функциональный клинический результат, соответствующий задачам реконструкции.
Спустя полгода после микрохирургической операции иссечен рубец в околоушно-жевательной и поднижнечелюстной областях с наложением внутрикожного шва абсорбируемой нитью. Достигнуты стабилизация и симметрия лица, движение угла рта за счет сокращений трансплантата 1,5 см, активное смыкание глазной щели.
Фото пациента Ф. 14 лет после повреждения лицевого нерва при удалении лимфангиомы подчелюстной области в двухнедельном возрасте: А – до операции, Б, В – восстановление симметрии лица и спонтанной улыбки после пересадки лоскута тонкой мышцы с предварительной денервацией по методу К. П. Пшениснова с соавт и реиннервацией из интактной шейной ветви лицевого нерва на пораженной стороне. Наблюдение проф. К. П. Пшениснова и проф. А. И. Варшавского
Важно подчеркнуть, что движения лица после микронейрососудистой пересадки никогда не достигают нормальных значений. В. O'Brien и W. Morrison (1987) подчеркнули, что проще всего использовать одну иннервируемую мышцу по одному вектору для восстановления комиссуры рта и верхней губы. Это в той зоне, где обычно работают 10 мышц в разных направлениях. Затем пациент учится обеспечивать произвольную улыбку, но обычно возможность спонтанной «внезапной» улыбки так и не достигается. При этом во время разговора обнаруживается заметная асимметрия лица, и достаточно трудно достичь независимых движений глаза и рта. R. Rayment с соавт. (1987) проанализировали проблему недостаточной симметрии при синергетических движениях лицевой мускулатуры у пациентов, у которых реиннервация трансплантированной мышцы прошла успешно. Они объяснили это тем, что адекватная реиннервация мышцы напрямую зависит от количества аксонов, которым удается проникнуть через вставку сурального нерва в мышцу: в различных мышцах обнаруживается разное количество аксонов, достигших мышечных волокон.
Для нормальной лицевой мускулатуры характерно то, что примерно 25 мышечных волокон иннервируются одним аксоном. Вместе с тем, тонкая мышца бедра и малая грудная мышца содержат от 150 до 200 волокон на каждый аксон. Мышцы с меньшим количеством волокон на один аксон, такие как лицевые мышцы, закономерно способны к обеспечению более широкого диапазона тонких движений. Вероятно, поэтому лицевая мускулатура описывается как «очень интеллигентная», а тонкую мышцу бедра и малую грудную мышцу Julia К. Terzis в характерной для нее манере называла «более тупыми» (1987).
Даже при использовании самой тщательной микрохирургической техники через перекрестный нервный трансплантат врастают только от 25 до 50% аксонов. Различные соотношения мышечных волокон с аксонами объясняют ограниченный успех перекрестной пластики лицевого нерва, выполненной как самостоятельная операция, в противоположность комбинированию с микрососудистой мышечной пересадкой, поскольку мышцы требуют меньше аксонов для иннервации большего количества мышечных волокон.
Из других проблем, связанных с микрохирургической пересадкой мышцы для реанимации лица, следует отметить сложность создания естественного углубления верхней части носо-губной складки, когда мышцу крепят к углу рта. Кроме того, если пациент улыбается с обнажением нижних зубов, то такую улыбку очень трудно воспроизвести одновекторной реконструкцией. Безусловно, использование коротких кросс-трансплантатов нервов без боковых ветвей позволяет улучшить результаты операции, однако экскурсия пересаженной мышцы остается проблемой, особенно у пациентов старшего возраста.
J. Terzis (2003) признавала, что в результате микрохирургических пересадок при лечении пациентов с синдромом Мёбиуса не удается воссоздать истинную улыбку их маскообразного лица.
Таким образом, свободные микронейрососудистые пересадки мышц показаны при длительно существующих полных параличах лицевой мускулатуры у пациентов молодого возраста с высокой степенью мотивировки. Противопоказания могут быть выставлены при несоразмерных реальности пожеланиях и сверхожиданиях пациентов, при слабом общем состоянии здоровья, у лиц старшего возраста, при их неготовности проходить реабилитационные программы.